G 7

Für genehmigungspflichtige Heilfürsorgeleistungen muss vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Zusage der Kostenübernahme durch das Bundesamt für den Zivildienst vorliegen. Genehmigungen anderer Kostenträger, z.B. Allgemeine Ortskrankenkassen, Ersatzkassen u.ä. gelten nicht gegenüber dem Bundesamt. Eine neue Genehmigung des Bundesamtes muss eingeholt werden. Die Kostenzusage des Bundesamtes ist in jedem Fall abzuwarten, da sonst der Anspruch auf unentgeltliche Heilfürsorge entfallen und dem Zivildienstleistenden finanzielle Belastungen entstehen können.

Reicht der Zivildienstleistende Anträge auf Genehmigung durch einen beauftragten oder bevollmächtigten Dritten (z.B. durch die Behandlerin / den Behandler) ein, gehen alle Rechtsnachteile, die sich aus der nicht rechtzeitigen oder unvollständigen Vorlage ergeben, zu seinen Lasten.

Der Antrag muss von einem zugelassenen Arzt ausreichend begründet sein, da häufig vor einer Entscheidung über den Antrag geprüft werden muss, ob der Dienstleistende noch dienstfähig ist. Die Entscheidung, ob die geplante Behandlungsmaßnahme oder sonstige Leistung im Rahmen der unentgeltlichen Heilfürsorge notwendig und ausreichend ist, muss ohne weitere Rückfragen aus den eingereichten Unterlagen möglich sein.

Heil- und Hilfsmittel müssen bis zur Beendigung des Zivildienstes in Empfang genommen, Zahnersatz u.ä. fertiggestellt sein. Die Anträge sind daher so rechtzeitig zu stellen, dass erforderliche Untersuchungen usw. noch vor der Genehmigung durchgeführt werden können.

Der Dienstleistende muss durch seine Unterschrift und die Angabe des Empfangsdatums bestätigen, dass er die genehmigten Heilfürsorgeleistungen auch erhalten hat.

Wurden Heilfürsorgeleistungen ohne die erforderliche Genehmigung oder abweichend von dieser in Anspruch genommen, gilt dies als Privatbehandlung bzw. als private Beschaffung, die der Zivildienstleistende selbst zahlen muss.

Die Versorgung mit Zahnersatz ist ausschließlich auf dem zivildiensteigenen Heil- und Kostenplan zu beantragen. Der Vordruck wird auf der Internetseite des Bundesamtes (www.zivildienst.de) als Download zur Verfügung gestellt oder kann beim Bundesamt - Referat I 4B - angefordert werden.

Eine zahnärztlich-prothetische Behandlung wird grundsätzlich nur zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Verwendungsfähigkeit für die Dauer der Dienstzeit gewährt. Besteht die Behandlungsbedürftigkeit länger als ein halbes Jahr vor Zivildienstbeginn, kann die Maßnahme nicht auf Kosten des Bundesamtes durchgeführt werden. Dies gilt nicht, wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist.

Der Heil- und Kostenplan ist vollständig, d.h. mit aktuellen, aussagefähigen Röntgenbildern, dem Bundesamt - Referat I 4B - zur Genehmigung zuzuleiten. Alle Unterlagen müssen spätestens zwei Monate vor Dienstende beim Bundesamt eingegangen sein.

Art und Umfang der zahnärztlichen Versorgung müssen sich nach dem Gesamtbefund richten. Die vorausgehende Behandlung muss so rechtzeitig durchgeführt und die genehmigungspflichtige Behandlung so rechtzeitig beantragt werden, dass bis zur Entlassung des Dienstleistenden aus dem Zivildienst auch die nachgehende Behandlung abgeschlossen werden kann.

Prothetische Behandlungen dürfen erst begonnen werden, wenn der entsprechende Antrag genehmigt worden ist. Kann eine genehmigte Behandlung aus unvorhersehbaren Gründen ( z.B. Krankheit ) nicht innerhalb der Zivildienstzeit abgeschlossen werden, ist vor Ablauf der Gültigkeit eine Verlängerung der Genehmigung zu beantragen. Diese kann längstens bis drei Monate nach Dienstende erteilt werden. Wird eine genehmigungspflichtige Behandlung ohne oder vor der Genehmigung durch das Bundesamt begonnen oder durchgeführt, werden die Kosten für diese Behandlung nicht vom Bundesamt übernommen. Eine Genehmigung für begonnene oder bereits durchgeführte Behandlungen wird nachträglich nicht erteilt.

Für Dental-Legierungen werden höchstens € 10,00 (zuzüglich Mehrwertsteuer) je Gramm vom Bundesamt übernommen.

Behandlungskosten im Rahmen zahnärztlicher Mehrkostenvereinbarungen gehen zu Lasten des Dienstleistenden und können nicht vom Bundesamt übernommen werden.

Systematische Behandlung von Parodontopathien (Parodontosebehandlung)

Der Antrag ist auf dem kassenüblichen Behandlungsplan (Parodontalstatus) zu stellen, den die Vertragszahnärzte / Vertragszahnärztinnen vorrätig haben.

Kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen sind für Dienstleistende grundsätzlich nicht vorgesehen. Befindet sich ein Dienstleistender bei Beginn des Zivildienstes in der Retentionsphase einer kieferorthopädischen Behandlung, hat er dies unbedingt bei der Einstellungsuntersuchung anzugeben. Es besteht hierbei grundsätzlich nur Anspruch auf vertragszahnärztliche Behandlungen in der Retentionsphase. Eine Kostenübernahme privat vereinbarter Behandlungsmaßnahmen durch die Heilfürsorge des Bundes erfolgt nicht.

Im Rahmen der unentgeltlichen Heilfürsorge ist die Durchführung von funktionsanalytischen und -therapeutischen Maßnahmen grundsätzlich nicht vorgesehen.

Nur bei Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen, die durch alternative zahnärztliche Maßnahmen oder physikalisch-medizinische Behandlungen nicht zu beeinflussen sind und zur Einschränkung der Verwendungsfähigkeit des Dienstleistenden führen, können o.g. Leistungen beantragt werden. Eine Genehmigung im Rahmen einer Zahnersatzversorgung ohne die o.a. funktionellen Störungen ist nicht möglich.

Für die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen gilt ebenfalls die vorherige Antrags- und Genehmigungspflicht entsprechend Nr. 2. Dem formlosen Antrag ist der klinische Funktionsstatus (z.B. Testbogen der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik in der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) mit eingehender Begründung und Kostenaufstellung beizufügen.

Alle psychotherapeutischen Behandlungen bedürfen grundsätzlich der vorherigen Genehmigung durch das Bundesamt. Besteht beim Dienstleistenden oder der Dienststelle oder dem Behandler Unklarheit darüber, ob oder unter welchen Voraussetzungen die beabsichtigte psychotherapeutische Behandlung möglich ist oder nicht, ist in jedem Fall vor Aufnahme der Behandlung das Bundesamt - Referat I 4A - (notfalls telefonisch vorab) zu hören.

Die Genehmigung und die Übernahme der Kosten für psychotherapeutische Maßnahmen durch das Bundesamt erfolgen im Rahmen der Psychotherapie-Richtlinien in der jeweils geltenden Fassung in Verbindung mit der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung) in der jeweils geltenden Fassung.

Behandlungen dürfen nur durchgeführt werden:

• durch einen ärztlichen Psychotherapeuten, der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zur Durchführung von psychotherapeutischen Behandlungen berechtigt ist,
• durch psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, soweit die entsprechende Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung erteilt ist.

Der Dienstleistende bzw. der Behandler hat bei Antragstellung die nach der Psychotherapie-Vereinbarung vorgeschriebenen Formblattanträge einschließlich des psychiatrischen Gutachtens bzw. des Konsiliarberichts vorzulegen.

Da das Bundesamt auch die Frage der weiteren Dienstfähigkeit (Zivildienstfähigkeit) zu prüfen hat und der Antrag ggf. einem externen neutralen Gutachter vorzulegen ist, der die Fragen der Behandlungsbedürftigkeit und -fähigkeit des Leidens prüft, ist in jedem Fall mit einer längeren Bearbeitungszeit des Antrags zu rechnen. Vor Beginn der Behandlung sind bis zu fünf, bei der analytischen Psychotherapie bis zu acht probatorische Sitzungen möglich.

Die Behandlungskosten für Psychotherapien werden - soweit sie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt werden - über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet; bei ambulanter Krankenhausbehandlung erfolgt die Abrechnung unmittelbar mit dem Bundesamt.

Ist im Einzelfall wegen Gefahr für Leib und Leben eine psychotherapeutische Behandlung unabdingbar sofort erforderlich, so erfolgt diese aufgrund einer Einweisung durch einen Arzt (Arzt mit Gebietsbezeichnung) in Form der stationären Krankenhausbehandlung, zu der lediglich eine Kostenzusage des Bundesamtes erforderlich ist.

Alle Sehhilfen wie z. B. organische Gläser (Kunststoffgläser), Leichtgläser (hochbrechende mineralische Gläser), Lichtschutzgläser (Tönungen/Farbgläser), Kontaktlinsen u.a. - mit Ausnahme der Dienstbrillen im Rahmen der Regelversorgung für die Ferne und die Nähe - bedürfen vor ihrer Beschaffung der Genehmigung durch das Bundesamt und der augenärztlichen Begründung (vgl. Abschnitt G 6 Nummer 5).

Die Dienststelle darf für genehmigungspflichtige Sehhilfen in keinem Fall einen gelben Berechtigungsschein ausstellen; im Falle der Genehmigung wird vom Bundesamt ein grüner Berechtigungsschein ausgestellt. Einzelheiten und die Verfahrensabläufe ergeben sich aus dem Anhang.

Zweitbrillen, "Reservebrillen", Sportbrillen sowie bestimmte Gläser (z. B. fototrope Gläser) sind in der Regel nicht heilfürsorgefähig, d. h. sie dürfen nicht zu Lasten der Heilfürsorge genehmigt und beschafft werden. Bei beruflicher Indikation, z. B. als Kraftfahrer, kommt möglicherweise die Beschaffung auf Kosten der jeweiligen Dienststellen in Betracht.

Körperersatzstücke, orthopädische sowie sonstige Heil- und Hilfsmittel (im folgenden <Mittel> genannt) werden durch den Vertragsarzt (auch Arzt mit Gebietsbezeichnung) verordnet und sind heilfürsorgefähig, wenn sie zur Erzielung eines den dienstlichen Anforderungen oder den Erfordernissen des täglichen Lebens entsprechenden Zustandes erforderlich und nach dem Bundesversorgungsgesetz oder den Beihilfevorschriften als Heil- oder Hilfsmittel zugelassen sind.

Bei Mitteln von mehr als 250 € ist die vorherige Genehmigung des Bundesamtes erforderlich.

Dem Antrag an das Bundesamt sind eine ausreichend begründete kassenärztliche Verordnung und erforderlichenfalls weitere, die Beschaffung begründende ärztliche Befundunterlagen beizufügen.

Bei der Gewährung von orthopädischem Schuhwerk - soweit dies nicht wegen der Folgen einer Zivildienstbeschädigung benötigt wird - muss der Dienstleistende einen Kostenanteil erstatten, der den Aufwendungen für normales Schuhwerk entspricht. Die Höhe wird vom Bundesamt im Einzelfall festgesetzt.

Die Heilfürsorgekosten für die vom Bundesamt genehmigten Mittel im Sinne dieses Abschnitts werden unmittelbar zwischen dem Bundesamt und dem Leistungserbringer abgerechnet.

Kuren werden nur gewährt, wenn der Zweck der Heilbehandlung nur durch eine Kur, nicht aber durch eine Krankenhausbehandlung oder sonstige ärztliche Maßnahmen erreicht oder wesentlich gefördert und beschleunigt werden kann. Sie werden grundsätzlich stationär in Sanatorien und anderen ärztlich geleiteten Anstalten durchgeführt. Da Kuren zur Erhaltung der Dienstfähigkeit nur nach Ablauf einer Dienstzeit von zwölf Monaten zulässig sind, gilt die vorstehende Regelung nur, wenn es sich bei der Gesundheitsstörung um die Folge einer Zivildienstbeschädigung handelt.

Kuren bedürfen der vorherigen Genehmigung durch das Bundesamt. Dem Antrag an das Bundesamt ist eine besonders eingehende Begründung der Kur durch den Arzt bzw. Arzt mit Gebietsbezeichnung beizufügen. Wird dem Dienstleistenden während des Zivildienstes durch einen Versicherungsträger (z.B. BfA oder LVA) eine Kur bewilligt, so darf der Dienstleistende diese Kur auf keinen Fall antreten. Die Kurbewilligung des Versicherungsträgers ist dem Bundesamt -Referat I 4A- unverzüglich auf dem Dienstweg vorzulegen, das seinerseits prüft, ob im Rahmen der unentgeltlichen Heilfürsorge die Kosten für die Kur übernommen werden können.

Für die ambulante Rehabilitation kommen Dienstleistende mit schweren Krankheitszuständen in Betracht, bei denen eine adäquate Versorgung durch niedergelassene Krankengymnasten oder Physiotherapeuten nicht ausreichend ist. Voraussetzung ist eine fachärztliche Notwendigkeitsbescheinigung.

Die ambulante Rehabilitation soll frühzeitig - möglichst unmittelbar im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung oder eine stationäre Rehabilitation - einsetzen, zumal davon auszugehen ist, daß die ambulante Rehabilitation dazu beitragen kann, eine stationäre Krankenhausbehandlung abzukürzen und ggf. stationäre Rehabilitationsmaßnahmen entbehrlich zu machen.

Auf der Grundlage von § 43 Nr. 2 SGB V haben die Ersatzkassenverbände mit qualifizierten Einrichtungen Verträge abgeschlossen, in denen leistungsgerechte Vergütungen für die Komplexrehabilitation festgelegt sind. Bei Vorliegen solcher Verträge werden die Kosten im gleichen Umfang im Rahmen der Heilfürsorge übernommen, wenn das Bundesamt vorher der Kostenübernahme im Einzelfall zugestimmt hat.

In den Fällen, in denen durchzuführende Maßnahmen in Kombination mit einem Muskelaufbau-Training oder als Sporttherapie verordnet sind, muss die ärztliche Aufsicht gewährleistet sein.

Zur Wiederherstellung der Dienstfähigkeit kann, soweit dies aus medizinischer Sicht nach Verletzungen im Bewegungsapparat notwendig ist, eine isokinetische Behandlung zugelassen werden. Voraussetzung dafür ist, dass die Maßnahme durch einen Kassenarzt verordnet und von einem Facharzt für Orthopädie oder Chirurgie durchgeführt wird.

Die Behandlung bedarf der vorherigen Genehmigung. Mit dem formlosen Antrag ist eine begründete Behandlungs- und Kostenplanung vorzulegen.

Sonstige Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation (z.B. Sucht-behandlungen) bedürfen vor ihrem Beginn grundsätzlich der Zustimmung des Bundesamtes -Referat I 4A-. Abgesehen von der sogenannten Akutbehandlung ist die ärztliche Verordnung von Krankenhauspflege für sich allein nicht ausreichend, um eine Maßnahme der Rehabilitation (z.B. Entwöhnung) durchführen zu lassen; die Zustimmung des Bundesamtes ist in jedem Fall abzuwarten.